Jeder Bürger der in der Bundesrepublik Deutschland krankenversichert ist, muss seit Januar 1995 auch gesetzlich pflegepflichtversichert sein. Dabei gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“. Dies bedeutet,dass man immer bei der gleichen Krankenkasse bzw. Versicherung pflegepflichtversichert ist, bei der man auch krankenversichert ist.Um im Pflegefall Leistungen zu erhalten, muss eine Vorversicherungszeit nachgewiesen werden und ein Antrag auf die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung gestellt worden sein. Die Voraussetzung, um Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, ist eine gutachterlich festgestellte Pflegebedürftigkeit.
Nachfolgend haben wir für Sie die wichtigsten Informationen zur Pflegepflichtversicherung zusammengestellt. Wir zeigen das Leistungsprinzip der Pflegepflichtversicherung, welche Beiträge zu bezahlen sind und warum die Pflegepflichtversicherung nur eine Grundversorgung darstellt.
Wer ist in der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung versichert?
Die soziale Pflegeversicherung gilt als jüngster Zweig der Sozialversicherung. Sie wurde durch das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) zum 1. Januar 1995 eingeführt.
Zum versicherten Personenkreis gehören alle, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss eine private Pflegepflichtversicherung abschließen. Die weit überwiegende Zahl der Versicherten ist in der öffentlich-rechtlich sozialen Pflegeversicherung versichert.
Was leistet die Pflegepflichtversicherung?
Die Pflegepflichtversicherung dient der Absicherung des Risikos, pflegebedürftig zu werden und ist im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Pflegebedürftig sind nach der Definition Personen, die auf Dauer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Im Januar 20217 wurden im Rahmen einer Pflegereform (Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II)) die Leistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung überarbeitet und das frühere System der Pflegestufen durch die 5 Pflegegrade ersetzt.
Die Leistungen im Pflegefall sind einheitlich festgelegt (§§ 28 ff. SGB XI) und sind gemäß dem „Grad der Pflegebedürftigkeit“ gestaffelt (§ 15 Abs. 2 SGB XI).
Detaillierte Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend Pflegegrad finden Sie in den Menüpunkten Pflegegrade und Pflegegrade – Leistungen.
Wann erhält man die Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung?
Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist es notwendig einen Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Zudem muss man mindestens in zwei der letzten zehn Jahre als versicherungspflichtiges Mitglied versichert bzw. nach § 25 familienversichert gewesen sein. Die gesetzliche Grundlage für die Vorversicherungszeit für Pflegeleistungen ist § 33 Abs. 2 SGB XI (www.gesetze-im-internet).
Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherung als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Diese Regelung bezieht sich auf Kinder, die von Geburt oder einem frühen Kindesalter an wegen einer schweren Behinderung pflegebedürftig sind.
Begutachtungsverfahren
Ob eine Person pflegebedürftig ist, stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bei einem Hausbesuch fest. Bei Personen die privat pflegepflichtversichert sind, beauftragt die Versicherung Medicproof, den medizinischen Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung, die Vorabeinstufung vorzunehmen.
Die Gutachter prüfen, wie sehr die Selbständigkeit und die Fähigkeiten der betroffenen pflegebedürftigen Menschen im Alltag beeinträchtigt sind. So wird ermittelt, welcher der fünf Pflegegrade vorliegt (siehe dazu den Menüpunkt Pflegefall- Begutachtungsverfahren). Wer einen der fünf Pflegegrade zugeteilt erhält, bekommt von der Pflegeversicherung unterschiedliche Leistungen.
Welche Leistungen erhält man in der Pflegepflichtversicherung?
Beide Versicherungssysteme - gesetzliche und private Pflegepflichtversicherung - haben per Gesetz dieselben Leistungen.
Die Höhe der Pflegepflichtleistungen hängt grundsätzlich vom Grad der Pflegebedürftigkeit ab. Je höher der Pflegegrad, desto höher sind die Leistungen. Darüber hinaus gilt der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Dies bedeutet, der Gesetzgeber bevorzugt eine Pflege zu Hause. Grundsätzlich werden drei verschiedene Arten für die Pflege unterschieden:
ambulante Pflege durch Laien (z.B. Angehörige, Bekannte, Nachbarn o.Ä.)
ambulante Pflege durch einen professionellen Pflegedienst
stationäre Pflege in einem Pflegeheim.
Dementsprechend erhält man Geldleistungen (Pflegegeld) oder Pflegesachleistungen (für ambulante Pflegedienste oder für eine vollstationäre Pflege in Pflegeeinrichtungen). Die Pflegesachleistungen werden direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Übersteigen die Pflegekosten die Leistungen der Pflegepflichtversicherung für den jeweiligen Pflegegrad, müssen die Pflegebedürftigen die restlichen Kosten tragen.
Anmerkung: Bei Pflegegrad 1 sind Leistungen wie das Pflegegeld und die Hilfe durch professionell Pflegende zuhause und im Pflegeheim noch nicht vorgesehen. Auch weitere Leistungen wie die Kurzzeitpflege, die Verhinderungspflege oder die Tages- und Nachtpflege gibt es erst ab Pflegegrad 2.
Leistungen bei der häuslichen Pflege
Leisten die Angehörigen, Nachbarn, Freunde oder Bekannte die Pflege zuhause, erhält der Pflegebedürftige dafür Pflegegeld. Es ist für die privaten Pflegeperson(en) als finanzielle Anerkennung für die Versorgung des Pflegebedürftigen zuhause gedacht. Wenn Angehörige Freunde, Nachbarn etc. die Pflege leisten, ist übrigens eine professionelle Pflegeberatung in regelmäßigen Abständen verpflichtend.
Als Pflegesachleistung wird in der häuslichen Pflege die Leistung von professionellen Pflegediensten bezeichnet. Hierfür übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung einen Teil der Kosten. Das Geld wird direkt mit dem Pflegedienst bzw. der Sozialstation verrechnet. Pflegegeld und Pflegesachleistungen können auch kombiniert werden.
Die derzeit geltenden Beträge für das Pflegegeld und Pflegesachleistungen finden Sie im Überblick in unserer Tabelle im Menüpunkt Pflegegrade - Pflegegrad-Leistungen.
Leistungen bei der vollstationären Pflege
Bei der vollstationären Pflege wird der Pflegebedürftige dauerhaft in einem Pflegeheim versorgt. Hierfür werden von der gesetzliche Pflegeversicherung vorrangig Aufwendungen für die Pflegeleistungen übernommen. Da die tatsächlichen Pflegekosten die Leistungen der Pflegepflichtversicherung in der Regel deutlich übersteigen, zahlen alle Pflegebedürftigen unabhängig vom Pflegegrad einen „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“ an ihr Pflegeheim. Zusätzlich müssen sie die Kosten für Unterbringung und Verpflegung (sogenannte Hotelkosten) selbst tragen.
Die monatlichen Leistungssätze der Pflegepflichtversicherung für die Pflege im Heim beginnen bei 770 Euro für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2. Für Pflegebedürftige mit dem höchsten Pflegegrad 5 zahlt die Kasse derzeit den Höchstsatz von 2.005 Euro. Hinzu kommt der Entlastungsbetrag von 125 Euro pro Monat.
Unabhängig vom Pflegegrad sieht die Pflegepflichtversicherung noch weitere Leistungen vor. Dazu zählen unter anderem:
Pflegehilfsmittel: Zu den mit 40 Euro pro Monat bezuschussten Pflegehilfsmitteln zählen zum Beispiel Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Inkontinenzunterlagen etc. Technische Pflegehilfsmittel wie z.B. ein Pflegebett, Rollstühle etc. werden vorzugsweise leihweise überlassen.
Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen: Bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme (z.B. Badumbau für Barrierefreiheit, Installation einer Herdüberwachung für längeres eigenständiges Wohnen bei zunehmen vergessliche Menschen etc.)
Entlastungsbetrag: 125 Euro im Monat für Entlastungsleistungen (z.B. für Gruppenangebote, eine stundenweise Einzelbegleitung etc.) bei der Pflege zu Hause. Ab Pflegegrad 2 auch nutzbar für Kurzzeitpflege sowie Tages- und Nachtpflege.
Ab Pflegegrad 2 erhält man weitere Unterstützungsleistungen wie die Kurzzeitpflege, die Verhinderungspflege oder die Tages- und Nachtpflege.
Kurzzeitpflege: Diese ermöglicht es, den Pflegebedürftigen für einen begrenzten Zeitraum in einem Pflegeheim unterzubringen. Die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt die Kosten dafür bis zu acht Wochen im Jahr und zahlt bis zu 1.774 Euro pro Jahr für Pflegebedürftige mit den Pflegegraden 2 bis 5.
Verhinderungspflege: Bis 1.612 Euro für höchstens sechs Wochen im Kalenderjahr zur Vertretung bei der häuslichen Pflege z.B. bei Krankheit oder Urlaub pflegender Angehöriger. Verhinderungspflege und Kurzeitpflege können kombiniert werden. Bei Nichtnutzung von Kurzzeitpflege steigt der Anspruch für Verhinderungspflege auf maximal 2.418 Euro für bis zu 42 Tage im Jahr an.
Tages- und Nachtpflege: Hier verbringen Versicherte den Tag oder die Nacht in teilstationärer Pflege. Tages- und Nachtpflege lassen sich mit Pflegegeld und Pflege-Sachleistungen kombinieren.
Die Versorgungslücke der Pflegepflichtversicherung
Allgemein gilt: Die Pflegeversicherung ist als „Teilkasko-Versicherung“ konzipiert. Die Zuschüsse für die Pflegekosten sind grundsätzlich in allen Bereichen begrenzt und decken die tatsächlichen Pflegekosten in der Regel nicht ab.
In der Vollstationären Pflege wird die Versorgungslücke – also der Unterschied zwischen tatsächlichen Kosten und den Leistungen der Pflegeversicherung - am deutlichsten.
Die Leistungen der gesetzlichen Pflegekassen für eine vollstationäre Pflege in Pflegegrad 4 betragen zum Beispiel 1.775 Euro pro Monat. In Pflegegrad 5 werden für die vollstationäre Pflege 2.005 Euro pro Monat von der Pflegekasse bezahlt. Hinzu kommt ein von der Aufenthaltsdauer abhängiger prozentualer Leistungszuschlag zu den pflegebedingten Kosten.
Ein pflegebedürftiger Mensch muss jedoch - unabhängig vom Pflegegrad - für die Pflegeheimunterbringung im ersten Pflegejahr im Bundesdurchschnitt zusätzlich 2.411,- Euro pro Monat aus eigener Tasche (u.a. für Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten usw.) bezahlen (Stand 2023). Je nach Region und Bundesland können die Eigenanteile jedoch auch deutlich höher ausfallen.
Beispiel: Versorgungslücke in der vollstationären Pflege:
Tabelle: Was Pflegeheim Bewohner im Bundesdurchschnitt selbst zahlen. Stand Januar 2024: Eigenbeteiligung mit Zuschüssen nach Aufenthaltsdauer im Pflegeheim (Quelle: www.vdek.com):
Aufenthaltsdauer in vollstationärer Pflege
0 bis 12 Monate
Ab 12 Monate
Ab 24 Monate
Ab 36 Monate
Durchschnittliche monatliche Eigenbeteiligung nach Abzug der Leistungen der Pflegekasse
2.576 Euro
2.370 Euro
2.095 Euro
1.750 Euro
Kosten Stand Januar 2024 Eigenbeteiligung gestafflet nach Aufenthaltsdauer im Pflegeheim. Quelle: Verband der Ersatzkassen (VDEK) (www.vdek.com).
Hinweis: Gesetzlicher Leistungszuschlag für vollstationäre Pflege seit Januar 2022. Seit 1.1.2022 haben Pflegebedürftige Anspruch auf einen zusätzlichen Leistungszuschlag im Pflegeheim, gestaffelt nach der Aufenthaltsdauer. Dieser ist bei der angegebenen Eigenbeteiligung berücksichtigt. Der Leistungszuschlag steigt mit der Dauer des Heimaufenthalts. Allerdings macht er nur einen kleinen Teil der Gesamtkosten aus. Kosten für Unterkunft, Verpflegung sowie Investitionskosten müssen vom Pflegebedürftigen weiterhin komplett bezahlt werden
Beispiel: Versorgungslücke bei der Pflege zu Hause
Auch in der ambulanten Pflege klafft schnell eine große Finanzierungslücke.
Es müssen häufig ambulante Pflegedienste, Kosten für barrierefreies oder betreutes Wohnen, Medikamente, Therapien und Pflegehilfsmittel wie Pflegebett oder Treppenlift bezahlt werden. Zudem sinkt das Einkommen der Familienmitglieder, die ihren Vollzeitjob aufgeben müssen, um pflegebedürftige Angehörige daheim zu betreuen. Bei professioneller Pflege zu Hause steigen die Kosten mit jedem Pflegegrad.
Müssen z.B. zur Entlastung Dienstleistungen von professionellen Pflegepersonen in Anspruch genommen werden, dann muss man schnell – auch bei niedrigeren Pflegegraden - mit monatlichen Zuzahlungen von 1.000 Euro und mehr rechnen. So kann die Versorgungslücke Familien schnell in eine Schuldenfalle hinein ziehen.
Tabelle: Beispielhafte Gegenüberstellung ambulante Pflegekosten und Leistungen gesetzliche Pflegeversicherung (Stand 2024)
Kosten pro Monat
Pflegegrad 1 Pflege zuhause durch Angehörige
Pflegegrad 2 Pflege zuhause durch Angehörige
Pflegegrad 3 Pflege zuhause durch ambulanten Pflegedienst
Pflegegrad 4 Pflege zuhause durch Angehörige unterstützt durch eine 24-Stunden Pflegekraft z.B. aus dem Ausland (Entsendungsmodell*)
* Hinweis: Kosten ambulanter Pflegedienst: Bitte beachten Sie, dass dieses Kostenbeispiel für einen ambulanten Pflegedienst lediglich eine Orientierungsgröße darstellt. Die tatsächlichen Rechnungsbeträge eines Pflegedienstes können abhängig von den individuell gebuchten Pflegedienstleistungen und dem gewählten Anbieter in Ihrer Region hiervon abweichen.
* Hinweis: Das Entsendungsmodell einer 24 Stunden Pflegekraft wird häufig für die häusliche Pflege in Anspruch genommen, da es entscheidende Vorteile bietet: Es ist mit Kosten zwischen 2.200 und 3.200 Euro im Monat die günstigste Variante einer häuslichen Rund-um-die-Uhr Pflege. Um die Organisation der Pflege, die Zahlung von Sozialabgaben und die Anreise der Pflegekraft kümmert sich der Anbieter (www.pflegehilfe.org). In diesem Fall zahlt die Pflegekasse nur das Pflegegeld, so als ob die Pflege durch Angehörige geleistet wird
Monatliche Versorgungslücke wächst mit dem Pflegegrad
Die gesetzliche Pflegepflichtversicherung deckt für jegliche Art der Pflege immer nur einen Teil der tatsächlich entstehenden Pflegekosten ab und bringt eine erhebliche Versorgungslücke mit sich, die umso größer wird, je höher der Pflegegrad ist. Wie hoch die individuelle Versorgungslücke ist, variiert natürlich immer abhängig von den individuellen finanziellen Mitteln und den individuellen monatlichen Kosten.
Wie wird die gesetzliche Pflegepflichtversicherung finanziert?
Die Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung erfolgt im Wesentlichen durch Beiträge der Versicherten sowie durch sonstige Einnahmen. Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind Sie bei Ihrer Krankenkasse sowohl kranken- als auch pflegeversichert.
Die Beiträge zur gesetzlichen Pflegepflichtversicherung werden von allen zahlungspflichtigen Mitgliedern erhoben. Sie werden wie in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem gesetzlich festgelegten Beitragssatz der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze erhoben.
Übrigens: Bedingt durch die Corona-Pandemie erfolgte erstmals 2020 ein Steuerzuschuss in die Pflegepflichtversicherung in Höhe von 1,8 Mrd. Euro. Nach § 61a SGB XI ( www.gesetze-im-internet) in der Fassung zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung überweist der Bund ab dem Jahr 2022 zur pauschalen Beteiligung an den Aufwendungen der sozialen Pflegeversicherung jährlich 1 Mrd. Euro.
Die Beiträge zur gesetzlichen Pflegepflichtversicherung
Seit dem Juli 2023 wurden die Beiträge zur Pflegeversicherung um 0,35 Prozentpunkte angehoben:
Der Beitragssatz wird nach der Kinderzahl differenziert. Eltern zahlen dann generell 0,6 Beitragssatzpunkte weniger als Kinderlose.
Wer mehrere Kinder unter 25 Jahren hat, bei dem reduziert sich der Beitragssatz ab dem zweiten bis zum fünften Kind um einen Abschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten je Kind.
Ist ein Kind älter als 25 Jahre, entfällt „sein“ Abschlag.
Sind alle Kinder aus der Erziehungszeit, gilt dauerhaft der ein-Kind Beitrag, auch wenn man in Rente ist. Nach der jeweiligen Erziehungsphase entfällt der Abschlag wieder:
Anmerkung Sonderfall Sachsen: Im Unterschied zu den anderen Bundesländern werden die Beiträge in Sachsen nicht paritätisch zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber aufgeteilt. In Sachsen liegt der Arbeitgeberanteil durchgängig bei 1,2 % (ab 1.7.23). Den Rest zahlen die Arbeitnehmer. Maßgeblich für die Anwendung dieser Sonderregelung ist, dass der Beschäftigungsort des Arbeitnehmers in Sachsen liegt. Der Grund geht auf das Jahr 1995 zurück: Um die Pflegeversicherung finanziell zu ermöglichen wurde ein bundesweiter gesetzlicher Feiertag gestrichen, der Buß- und Bettag. Nur das Bundesland Sachsen wollte diesen Feiertag nicht aufgeben. Deshalb ist der Arbeitnehmeranteil dort höher.
Die Beitragsbemessungsgrenze
Je höher das Einkommen, desto höher sind also die Beiträge zur gesetzlichen Pflegeversicherung – unabhängig vom individuellen Risiko. Die Beitragszahlungen von Personen mit gesetzlicher Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung haben jedoch eine Beitragsbemessungsgrenze. Übersteigt das Einkommen diese Grenze, so muss für den übersteigenden Betrag kein Beitrag mehr geleistet werden.
Privatversicherte schließen ihre Pflegepflichtversicherung in der Regel bei ihrer bisherigen Privaten Krankenversicherung ab. Anders als in der gesetzlichen Pflegeversicherung richtet sich in der privaten Pflegepflichtversicherung die Höhe des Beitrags nicht nach dem Einkommen, sondern vor allem nach dem Alter und der Gesundheit. Jedes Familienmitglied wird in der Privaten Pflegepflichtversicherung eigeständig pflegepflichtversichert, eine Familienmitversicherung existiert in der privaten Pflegepflichtversicherung nicht.
Der Kostendruck in der Pflegepflichtversicherung
In der gesetzlichen, umlagefinanzierten Pflegeversicherung zahlen die Beitragszahler mit ihren Beiträgen die Pflegeleistungen der Pflegebedürftigen. So werden die aktuellen Einnahmen sofort wieder für laufende Pflegekosten verwendet.
Der demografische Wandel stellt dieses Modell aber zunehmend vor Finanzierungsprobleme. Durch die Alterung der sogenannten Baby-Boomer Jahrgänge wird die Zahl der Pflegebedürftigen in naher Zukunft steigen.
Damit steigt auch die Höhe der Ausgaben der Pflegeversicherung entsprechend an. Gleichzeitig gibt es aufgrund geringer Geburtenraten immer weniger Menschen im erwerbsfähigen Alter, um die Pflegeversicherung zu finanzieren.
Dazu kommt die inflationsbedingte Kostensteigerung in der Pflege sowie der zusätzliche Bedarf an Pflegekräften. Schon jetzt ist der Fachkräftemangel groß, so dass mit steigenden Gehältern zu rechnen ist.
Das alles bedeutet einen großen Kostendruck für die gesetzliche Pflegeversicherung. In letzter Konsequenz wird dies aber auch für jeden einzelnen Pflegebedürftigen und dessen Familie eine größere Kostenbelastung für eine gute Pflege bedeuten.
Schließen Sie die Versorgungslücke
Eine zusätzliche Pflegevorsorge wird aus all diesen Gründen auch ausdrücklich vom Bundesgesundheitsministerium empfohlen. (www.bundesgesundheitsministerium.de).
Zitat: „Pflegebedürftigkeit kann jede und jeden treffen. Oft kommt der Pflegefall überraschend und bedeutet eine große Umstellung für die gesamte Familie. Bei allen Entscheidungen, die dann zu treffen sind, sollten die Wünsche der Pflegebedürftigen im Vordergrund stehen und nicht die Sorge darum, welche Art der Pflege und Betreuung finanziell tragbar ist. Da die gesetzliche Pflegeversicherung nur die Grundversorgung absichert und die tatsächlichen Pflegekosten nicht selten höher ausfallen, ist eine zusätzliche private Vorsorge meist sinnvoll“.
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Auch wir legen Ihnen aus allen diesen Gründen nahe, sich mit dem Thema auseinander zu setzen und privat vorzusorgen. Pflegezusatzversicherungen bietet Ihnen dafür gute Möglichkeiten. Die Höhe der Versorgungslücke ist dabei individuell und hängt vom jeweiligen Einkommen und den Ausgaben im Pflegefall ab. Vor Abschluss einer Zusatzversicherung sollten diese grob berechnet werden.
Gern stehe Ihnen unsere Versicherungsprofis dazu mit Tipps und Beratung zur Seite. Nutzen Sie einfach unseren Tarifrechner für einen ersten Vergleich und fordern Sie von uns ein unverbindliches Angebot zur Pflegezusatzversicherung an.
