Das Begutachtungs- verfahren

Wie läuft eine Pflegebegutachtung genau ab?

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen Medizinischen Dienst mit der Pflegebegutachtung.

Medizinischer Dienst

Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Seine Aufgabe ist es sicherzustellen, dass die Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen.

Das Begutachtungsverfahren Pflegegrade

Die beauftragten Gutachter des medizinischen Dienstes sind unabhängig und begutachten Versicherte, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Sie ermitteln die Pflegebedürftigkeit nach einem bundeseinheitlich festgelegten Begutachtungsverfahren, das die Begutachtungs-Richtlinien der Pflegeversicherung umsetzt.

Wann kommt der medizinische Dienst zur Pflegebegutachtung?

Stellt man einen Antrag auf Pflegeleistungen, dann liegen zwischen dem Antragseingang und dem Bescheid der Pflegekasse nicht mehr als fünf Wochen. In diesem Zeitraum erfolgt in der Regel auch die Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst.

Den geplanten Begutachtungstermin teilt Ihnen der Medizinische Dienst per Post mit. Mitgeteilt wird das vorgesehene Datum der Begutachtung, die voraussichtliche Dauer, der Name und die berufliche Qualifikation der Gutachterin oder des Gutachters sowie Grund und Art der Begutachtung.

Sollte man den Termin nicht wahrnehmen können, kann dieser auch verschoben werden. Wissen sollte man jedoch, dass es dann längere Zeit dauern kann, bis man einen Ersatztermin bekommt, dadurch kann sich die gesamte Bearbeitungsdauer der Zuerkennung der Pflegebedürftigkeit verschieben.

In der Terminankündigung werden Sie auch darüber informiert, welche Unterlagen Sie für die Begutachtung bereithalten sollten. In Eilfällen wird telefonisch ein Termin vereinbart.

Sie bekommen Besuch von einem einzelnen Gutachter oder einer Gutachterin, die sich beim Besuch immer mit einem Dienstausweis ausweisen müssen, auch dann, wenn es sich um einen ordnungsgemäß angemeldeten Begutachtungstermin handelt.

Ein Begutachtungstermin dauert durchschnittlich ein bis maximal ca. zwei Stunden. Praxistipp: Angegeben wird meist ein Zeitraum von ca. zwei Stunden, die Befragungsdauer ist jedoch in der Regel eher kürzer.

Wie bereite ich mich auf den Termin zur Pflegebegutachtung vor?

Nachfolgend haben wir für Sie einige Empfehlungen zusammengestellt, um sich gut auf den Besuch des Gutachters zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. Einstufung in einen Pflegegrad vorzubereiten:

• Unterlagen und Berichte

Halten Sie für den Begutachtungstermin in Kopie vorhandene Berichte von Pflegediensten, Pflegetagebücher und Vergleichbares, ärztliche Unterlagen, derzeitige Medikamente sowie ggf. Gutachten und Bescheide anderer Sozialleistungsträger, soweit für die Begutachtung erforderlich bereit. Wichtig sind auch eventuell vorliegende Befunde oder Entlassungsberichte aus Krankenhäusern.

Sofern innerhalb der letzten vier Jahre eine medizinische Rehabilitation stattgefunden hat oder man eine Reha beantragen möchte, sollten Sie auch dazu die entsprechenden Informationen bereithalten. Wichtig sind alle relevanten und aktuellen Informationen zu Erkrankungen und gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen, die für die Pflegebedürftigkeit aussagekräftig sind.

• Hilfsmittel

Listen Sie alle Hilfsmittel (z.B. Hörhilfen, Geh-Hilfen, Rollator, Rollstuhl etc.), Pflegehilfsmittel (z.B. Hygienehilfsmittel, Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel, Einweghandschuhe etc.) oder technischen Hilfen (z.B. Badewannenlift, Treppenlift, Pflegebett) auf, die zur Pflege benötigt werden.

Notieren Sie sich, ob Sie die Hilfsmittel alleine, mit Hilfestellung oder nur noch dann nutzen können, wenn eine Pflegekraft dies vollständig für Sie übernimmt. Bedenken Sie auch, wer sich um die Wartung der Hilfsmittel kümmert, also z.B. Pins und Teststreifen für das Blutzuckergerät bestellt und abholt oder Rezepte besorgt.

Dasselbe gilt auch für Medikamente: Wer sorgt für die Rezepte, wer erinnert an den richtigen Zeitpunkt für die Medikamenteneinnahme, wer richtet sie her? Wer hilft diese zu verabreichen? Denken Sie auch hier immer an die Hilfestellung, die benötigt wird, um Medikamente zu verabreichen. Denken Sie auch an Medikamente, die der Arzt verschreibt, die aber von der Krankenkasse nicht bezahlt werden und als Selbstzahler-Rezept aufzuschreiben sind.

Denn es wird beim Termin auch abgefragt, ob durch Hilfs- beziehungsweise Pflegehilfsmittel die Selbständigkeit erhöht oder die Pflege erleichtert werden kann und ob diese der Linderung dienen. Falls nötig, wird der Gutachter Sie auch bei der Wahl geeigneter Hilfsmittel beraten.

• Wohnsituation

Bereiten Sie auch die Angaben zu Ihrer Wohnsituation vor, welche die Selbstständigkeit beeinträchtigen oder die pflegerische Versorgung erschweren. Dies betrifft z.B. Stufen oder Treppen in oder vor der Wohnung, die Zugänglichkeit des Bades, der Waschmöglichkeit und der Toilette. Listen Sie die Erschwernisse konkret auf (zum Beispiel Türbreite, Schwellen, Art des Bettes, Art der Heizungsanlage usw.). Falls es in Frage kommt, spricht der Gutachter mit Ihnen auch über hilfreiche bauliche Veränderungen in Ihrer Wohnung, die von der Pflegekasse mitfinanziert werden können (z.B. pflegegerechtes Bad, Treppenlift etc.). Sie können bei der Begutachtung auch immer angeben, welche Hilfsmittel hilfreich wären. Zum Beispiel ein Haltegriff in der Dusche, ein Duschstuhl usw. Der Begutachter wird dann eine Verordnung der Hilfsmittel in die Wege leiten.

• Beschreibung der Pflegesituation

Hilfreich ist es, dass der Tagesverlauf des/der Pflegebedürftigen geschildert wird, um dem Gutachter ein nachvollziehbares Bild hinsichtlich der Pflegesituation und der Einschränkung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten zu vermitteln. Hilfreich ist eine Checkliste zur Aufzählung, welche Einschränkungen bestehen und unbedingt genannt werden sollen. Macht man sich dazu keine Notizen, vergisst man eventuell Wesentliches. Bei den Begutachtungen sind die Prüfer manchmal in Eile, daher ist es immer hilfreich dem Gutachter eine schriftliche Auflistung auszuhändigen.
Versuchen Sie einzuschätzen, ob die Pflege zu Hause längerfristig zum Beispiel durch Angehörige durchgeführt werden kann und ob Sie ergänzend oder ausschließlich die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes benötigen.

• Beteiligte Personen

Grundsätzlich ist es immer wichtig, dass eine Vertrauensperson anwesend ist, welche die Pflegesituation kennt. Für den Fall, dass es einen Betreuer oder eine bevollmächtigte Person gibt, sollte auch diese anwesend sein.

• Einzelgespräche einplanen

Manchmal kann es passieren, das Pflegebedürftige in den Augen des Gutachters „gut abschneiden“, wollen, sich dann besonders anstrengen oder die eigentliche Situation beschönigen. Doch wenn wichtige Aspekte der täglichen Pflege aus Scham nicht angegeben werden, kann sich das nachteilig auf die Begutachtung auswirken. Daher gilt, allgemein im Begutachtungstermin keine „falsche Scham“ zu zeigen. Aufgrund dieser Aspekte kann es ggf. erforderlich sein, sowohl die Pflegeperson beziehungsweise Pflegefachkraft als auch den Pflegebedürftigen allein zu befragen. In dem Fall sollte man daran denken, dass auch ein getrenntes Zweiergespräch möglich ist.

• Zeitplanung

Es sollten für die ganze Gesprächsdauer alle Personen zur Verfügung stehen. Planen Sie deshalb ausreichend Zeit für alle Personen ein, falls es etwas länger dauert. Es kommt in der Regel dem Begutachtungsergebnis zugute.

• Verständigung

Im Fall von sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten sollten Sie für den Begutachtungstermin daran denken, Unterstützung durch Angehörige oder Bekannte mit ausreichenden Sprachkenntnissen heranzuziehen. Ist das der Fall, kündigen Sie dies an. Denn man hat beim Termin immer sicherzustellen, dass eine sprachliche Verständigung möglich ist.

• Unsere Empfehlung: Pflegetagebuch

Ab dem Zeitpunkt, wo Sie Hilfe von Anderen benötigen, sollten Sie ein Pflegetagebuch führen. Das Pflegetagebuch sollte detailliert festhalten, bei welchen Tätigkeiten Sie Hilfe benötigen und wie lange. Zudem sollte darin verzeichnet sein, ob Sie nur eine Anleitung brauchten, eine Beaufsichtigung, Hilfe oder ein Abnehmen der Tätigkeit. Das Pflegetagebuch sollten Sie vor dem Begutachtungstermin mit Ihren Pflegepersonen bzw. dem Pflegedienst besprechen und dann ins Reine schreiben. Vordrucke für Pflegetagebücher gibt es oft kostenfrei im Internet. Eine solche Pflegedokumentation ist für den Pflegebegutachter zur Orientierung sehr hilfreich und kann beim Begutachtungstermin Zeit sparen.

Wie läuft der Begutachtungstermin ab?

Die Gutachter des medizinischen Dienstes erstellen keine Diagnose wie Ihr Hausarzt. Entscheidend für die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem Pflegegrad ist das Maß Ihrer Selbständigkeit im Alltag. Es ist gesetzlich definiert, welche Aktivitäten und Fähigkeiten dabei betrachtet werden.

Die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter muss sich beim Betroffenen selbst ein Bild von den Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeiten der antragstellenden Person machen und diese dokumentieren. Was zählt sind die pflegerelevanten Beeinträchtigungen und inwieweit der oder die Betroffene den Alltag noch selbstständig bewältigen kann. Das ist unabhängig davon, ob die Beeinträchtigungen körperlich, geistig oder seelisch bedingt sind.

Der Gutachter ermittelt Punkte anhand 64 Fragen

Die Pflegegutachter orientieren sich an einem vorgegebenen Fragenkatalog mit 64 Einzelfragen als Arbeitshilfe (Begutachtungsinstrument). Die Fragen orientieren sich an dem Pflegebedürftigkeitsbegriff, der alle Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten berücksichtigt. Anhand der Einzelfragen erstellt der Gutachter eine Berechnung, welche Unterstützung in Ihrem Alltag erforderlich ist. Es sollten idealerweise beim Gespräch auch immer die Angehörigen oder Betreuer/innen anwesend sein.

• Modul 1: "Mobilität":

Dabei geht es um die motorischen Aspekte wie z.B. Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches, Treppensteigen etc. Entsprechende Fragen sind dann zum Beispiel: Kann der oder die Pflegebedürftige allein vom Bett aufstehen und in das Badezimmer gehen? Kann er oder sie sich selbstständig in der Wohnung bzw. im Haus bewegen? Kann er oder sie alleine Treppensteigen?

• Modul 2: "Geistige und kommunikative Fähigkeiten":

Hier geht es z.B. um folgende Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, die Orientierung, das Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, das Verstehen von Informationen oder das Erkennen von Risiken und Gefahren. Begutachtet wird auch die Fähigkeit zu Alltagshandlungen und zum Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben. Fragen sind dann zum Beispiel: Wann sind Sie geboren? Nennen Sie mir Ihre Adresse? Was haben Sie heute gefrühstückt? Inwieweit kann sich der Betroffene zeitlich und räumlich orientieren? Werden Sachverhalte verstanden oder Risiken erkannt? Kann der Betroffene Gespräche mit anderen Menschen führen oder für sich selbst Entscheidungen treffen?

• Modul 3: "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen"

Zu diesem Fragenbereich gehören unter anderem Fragen ob Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen bestehen, die für die pflegebedürftige Person oder die Angehörigen belastend sind. Wie häufig benötigt jemand Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, beispielsweise bei aggressivem oder ängstlichem Verhalten? Der Focus liegt hier nicht darauf, ob die Person nachts nicht schlafen kann und durch die Wohnung geistert, sondern ob Hilfe gebraucht wird, weil die Person in Aufregung ist, Hilfe beim Toilettengang benötigt, laut ist und das ganze Haus aufweckt. Hier wird u.a. auch berücksichtigt, ob Pflegemaßnahmen abgewehrt werden.

• Modul 4: "Selbstversorgung"

Dazu zählen zum Beispiel Fragen, ob der Pflegebedürftige sich alleine waschen, kämmen, rasieren, die Zähne putzen, duschen, baden und die Haare waschen kann. Dazu kommt das selbstständige An- und Ausziehen, Essen und Trinken sowie der Toilettengang.

• Modul 5: "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen"

In diesem Fragenbereich geht es darum, ob die betroffene Person zum Beispiel Arzneimittel selbst einnehmen kann und welche Unterstützung der Mensch braucht im Umgang mit seiner Krankheit bzw. bei Behandlungen. Dazu gehört auch die eigenständige Messung und Deutung von Körperzuständen (Messung von Blutdruck, Blutzucker, Körpergewicht usw.). Weiterhin wird die Fähigkeit beurteilt, mit medizinischen Hilfsmitteln wie z.B. einem Rollator, einer Hörhilfe usw. selbstständig umzugehen. Wichtig ist auch festzustellen, ob der Betroffene noch selbst einen Arztbesuch wahrnehmen kann.

• Modul 6: "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte"

Hier geht es darum, ob die pflegebedürftige Person ihren Tagesablauf selbstständig gestalten und sich beschäftigen kann oder mit anderen Menschen auch außerhalb des direkten Umfeldes selbstständig in direkten Kontakt treten kann.

Es gibt noch zwei weitere Bereiche:
Modul 7: außerhäusliche Aktivitäten und Modul 8: Haushaltsführung. Diese Module fließen zwar nicht in die Ermittlung des Pflegegrades mit ein, sie werden jedoch erhoben, um eine bessere Versorgungsplanung und eine individuelle Beratung zu ermöglichen. Zu diesem Bedarf kann der Gutachter Empfehlungen aussprechen.

• Modul 7: "Außerhäusliche Aktivitäten"

Hierbei geht es u.a. um das Fortbewegen außerhalb der Wohnung, die Fähigkeit zur Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel, die Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, oder ggf. zum Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder einer Werkstatt für behinderte Menschen.

• Modul 8:"Haushaltsführung"

Zu diesem Bereich gehört u.a. das Einkaufen für den täglichen Bedarf, die Zubereitung einfacher Mahlzeiten, Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten und der Umgang mit Behördenangelegenheiten.

Die Punktebewertung der einzelnen Kriterien der Module erfolgt anhand der Beurteilung der Selbstständigkeit. Diese ist wie folgt definiert:

0 = Selbstständig

Die Person kann die Handlung beziehungsweise Aktivität in der Regel selbstständig durchführen. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfs-/Pflegehilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt. Achtung: Selbstständig ist auch jemand, der sich nur mit Hilfsmitteln (ohne fremde personelle Hilfe) bewegen kann. Wer sich ohne fremde Hilfe z.B. mit einem Rollator oder Rollstuhl bewegen kann, gilt als selbstständig.

1 = Überwiegend selbstständig

Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen. Dementsprechend entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson. Die Pflegeperson muss nur unterstützend tätig werden, z.B. durch Zurechtlegen von Gegenständen, einzelne Handreichungen, Aufforderungen, teilweise Beaufsichtigung und Kontrolle oder um die Sicherheit zu gewährleisten. Überwiegend selbständig ist eine Person also dann z. B. wenn die Seife nicht von der Ablage am Waschbecken genommen werden kann, sondern direkt in die Hand gegeben werden muss. Dann führt diese Beeinträchtigung zur Bewertung überwiegend selbstständig.

2 = Überwiegend unselbstständig

Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchführen. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass sie sich beteiligen kann. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. Es ist eine aufwendige Motivation, umfassende Anleitung, ständige Beaufsichtigung und Kontrolle und das Übernehmen von Teilhandlungen durch die Pflegeperson nötig.

3 = Unselbstständig

Die Aktivität kann nicht eigenständig durchgeführt werden, auch nicht teilweise. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Aufwendige Motivation, umfassende Anleitung und ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Eine minimale Beteiligung des Pflegebedürftigen ist nicht zu berücksichtigen. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen.

Was geschieht nach der Begutachtung?

Nach dem Besuch übermittelt die Gutachterin oder der Gutachter seine Einschätzung der Pflegekasse. Es wird ein Pflegegutachten erstellt, das eine Empfehlung für die Zuordnung zu einem Pflegegrad enthält. Diese erfolgt aufgrund der Betrachtung der sechs Bereiche (Module), welche anhand einer gesetzlich vorgeschriebenen Gewichtung zu einem Gesamtergebnis addiert werden:

Das Umrechnen der Punkte in einen Pflegegrad ist etwas komplex. Für das Ermitteln des Pflegegrads werden die Punktwerte der einzelnen Module zusammengezählt und anschließend je nach Modul unterschiedlich gewichtet. Dies dient dazu, dass besonders wichtige Module entsprechend in die Berechnung des Pflegegrads mit einfließen.

Begutachtung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern ist grundsätzlich der Erwachsenenbegutachtung ähnlich. Die für Erwachsenen relevanten Kriterien treffen mit nur wenigen Anpassungen auch auf Kinder und Jugendliche zu.

Bei Kindern wird die Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter vorgenommen, die z. B. über eine Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder -pfleger beziehungsweise als Kinderärztin oder -arzt verfügen.

Der wesentliche Unterschied bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit von Kindern und Jugendlichen besteht darin, dass in der Bewertung allein die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit altersentsprechend gesunden Kindern verglichen wird. Richtwerte dazu sind im Internet zu finden.

Eine Besonderheit gilt bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten.

Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig. Um auch für diese Kinder fachlich angemessene Pflegegrade ermitteln zu können, werden bei der Begutachtung die altersunabhängigen Bereiche einbezogen. Zudem wird festgestellt, ob es bei dem Kind gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlich intensiven Hilfebedarf erfordern.

Außerdem werden Kinder dieser Altersgruppe einen Pflegegrad höher eingestuft als Kinder ab dem 19. Lebensmonat oder Erwachsene mit dem gleichen Gesamtpunktwert. Sie können im festgestellten Pflegegrad ohne weitere Begutachtung bis zum 18. Lebensmonat verbleiben, wenn zwischenzeitlich kein Höherstufungsantrag gestellt wird oder eine Wiederholungsbegutachtung notwendig ist. Nach dem 18. Lebensmonat erfolgt eine reguläre Einstufung (entsprechend § 15 Absatz 3 SGB XI), ohne dass es einer erneuten Begutachtung bedarf.

Eilbegutachtung bei Aufenthalt in einer Rehaklinik oder einem Krankenhaus

Wird während eines Aufenthalts in einer (Reha-)Klinik eine Pflegebedürftigkeit offensichtlich und wird ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, muss die Pflegekasse eine unverzügliche Pflegebegutachtung veranlassen.

Dabei gelten folgende verkürzte Begutachtungsfristen:

Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Pflegeantrags ist erforderlich, wenn sich der/die Antragssteller/in im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass eine Begutachtung erforderlich ist, um die Weiterversorgung sicher zu stellen.

• Bei der Eilbegutachtung führt der Medizinische Dienst die Begutachtung zunächst nach Aktenlage durch und leitet seine Empfehlung an die Pflegekasse weiter. Hierbei muss zunächst nur die Feststellung getroffen werden, ob eine Pflegebedürftigkeit mindestens des Pflegegrades 2 vorliegt.
• Die Pflegekasse muss dann innerhalb einer Woche über die Bewilligung oder Ablehnung eines vorläufigen Pflegegrades entscheiden. Dieses Verfahren soll einen schnellen und reibungslosen Übergang vom Krankenhaus oder der Reha-Einrichtung in eine Pflegeeinrichtung oder nach Hause sicherstellen.
• Eine abschließende Begutachtung wird dann nach der Entlassung durch den Medizinischen Dienst bei einem Hausbesuch nachgeholt. Der Vorteil: Die Pflegeleistungen laufen bereits ab Antragstellung, können also von Anfang an in Anspruch genommen werden.

Was kann man tun, wenn kein oder ein zu niedriger Pflegegrad zuerkannt wurde?

Ist ein Antragsteller mit der Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad nicht einverstanden, kann er innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Pflegebescheid einlegen.

Da ein Begutachtungstermin immer nur eine Momentaufnahme darstellt, kann es sein, dass der Gutachter die Situation des Pflegebedürftigen eventuell falsch eingeschätzt hat. In diesem Fall kann man als Grundlage für einen Widerspruch das Gutachten bei der Pflegekasse anfordern, sofern es nicht dem Pflegebescheid schon beiliegt.

So kann man die Einschätzung des Gutachters mit der eigenen Einschätzung der Pflegebedürftigkeit vergleichen. Zum Beispiel kann es ja sein, dass der oder die Pflegebedürftige beispielsweise am Tag des Gutachterbesuchs wesentlich fitter war als sonst oder er oder sie wollte sich von seiner besten Seite zeigen. Das kann eine Ursache sein. Es kann aber auch sein, dass der Gutachter beim Termin etwas übersehen oder nicht ausreichend berücksichtigt hat.

Dann ist ggf. eine sogenannte Wiederholungsbegutachtung nötig. Wird dabei festgestellt, dass die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad bereits beim ersten Termin vorlagen, dann erhalten gesetzlich Versicherte die Leistungen rückwirkend. 

Es ist immer darauf zu achten, dass ein Widerspruch gut begründet sein muss. Hilfreich kann es ggf. sein, sich dazu Unterstützung bei entsprechenden Beratungsstellen zu holen, wie z.B. bei EUTB-Fachstellen (Ergänzende unabhängige Teilhabenberatung).

Wie Sie im Begutachtungsverfahren das Maximum herausholen

Um bestmögliche gesetzliche Pflegeleistungen zu erhalten gilt wie immer das oberste Prinzip, sich im Vorfeld bestmöglich zu informieren.

• Besprechen Sie die Voraussetzungen für einen Pflegegrad mit einem Pflegedienst Ihrer Wahl. Besprechen Sie dabei jede der zu erfüllenden Voraussetzungen im Detail und fragen Sie nach dem Vorgehen der Gutachter.
• Wenn Sie einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad gestellt haben, dann haben Sie einen Anspruch auf eine frühzeitige und umfassende kostenlose Beratung durch Pflegeberater Ihrer Pflegekasse. Das gilt auch für Angehörige und weitere Pflegepersonen, sofern Sie zustimmen. Die Pflegeberater der örtlichen Pflegekasse führen auch telefonische Beratungen oder auf Wunsch auch Hausbesuche durch.
• Verhalten Sie sich beim Termin zuvorkommend und kooperativ, aber zeigen Sie Ihren Hilfebedarf selbstbewusst und freundlich. Verhalten Sie sich so natürlich wie möglich. Schildern Sie dem Gutachter oder der Gutachterin, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen Sie zurechtkommen müssen und was genau Ihnen im Alltag Schwierigkeiten bereitet. Denn all das, was Sie dem Gutachter nicht erzählen, kann im Gutachten nicht berücksichtigt werden – und das hat vielleicht Einfluss auf das Ergebnis.
• Berichten Sie realistisch, wenn der Gutachter da ist. Man sollte nicht übertreiben, nicht untertreiben, sondern sich vorher schon Gedanken machen und vorbereiten. Beschäftigen Sie sich im Vorfeld damit, welche Einzelkriterien die jeweiligen Bereiche haben und was für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevant ist – das hilft sehr. Die Pflegeberater der Pflegekassen können Sie dabei unterstützen.
• Veranschaulichen Sie beim Begutachtungstermin Ihren Hilfebedarf. Wenn der zu Pflegende zum Beispiel keine Knöpfe und Reissverschlüsse schließen kann, so sollte man das bei der Begutachtung an der Kleidung demonstrieren z.B. durch das Tragen von Hosen mit Gummizug. Wenn angegeben wird, dass der Haushalt schwierig ist, sollte nicht extra für den Gutachtertermin am Vortrag geputzt werden. Lassen Sie die Fenster ruhig ungeputzt, es macht Ihre Aussage glaubwürdig. Und wer angibt die Arme nicht über den Kopf heben zu können, sollte zum Prüftermin aus Eitelkeit keine schön geföhnte Frisur tragen.
• Es ist erfahrungsgemäß sehr hilfreich, wenn beim Termin eine Person anwesend ist, die mit Ihrer Situation vertraut ist und Sie pflegerisch unterstützt.
• Übrigens: Gutachter können gleich beim Termin noch nichts zum Ergebnis sagen. Daher erübrigt sich auch beim Hausbesuch die direkte Frage: „Was kommt da jetzt für ein Pflegegrad raus?“ oder Ähnliches. Gutachter arbeiten das Gutachten im Nachgang in Ruhe aus und können deshalb vor Ort noch nichts zum Ergebnis sagen. Die Gutachter verschicken das Gutachten in der Regel am nächsten Tag, so dass man fristgerecht den Bescheid von der Pflegekasse erhält.